Приложение № 1
к Положению о резерве
управленческих кадров
администрации Шалинского
городского округа

АНКЕТА
КАНДИДАТА В РЕЗЕРВ УПРАВЛЕНЧЕСКИХ КАДРОВ АДМИНИСТРАЦИИ ШАЛИНСКОГО ГОРОДСКОГО ОКРУГА

	Место
для
фотографии	
1.	Фамилия	___________________________________________________			
	Имя	________________________________________________________			
	Отчество	___________________________________________________			
2. Изменение Ф.И.О.: ___________________________________________
                       (если изменяли, то укажите их, а также когда, где и по какой причине)
3. Гражданство: ________________________________________________
(если изменяли, то укажите когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства или вид на жительство в другом государстве - укажите)
4. Паспорт или документ, его заменяющий _______________________________
                                                                          (номер, серия, кем и когда выдан)
____________________________________________________________________
5. Дата рождения: ________ _______________ ____________________________
число месяц год
6. Место рождения: ___________________________________________________
7. Домашний адрес (адрес регистрации и фактического проживания):
7.1. Адрес регистрации:
индекс_______________________________________________________________
республика (край, область) _____________________________________________
район _______________________________________________________________
населенный пункт _____________________________________________________
(город, село, поселок)
улица _______________________ дом _______ корпус _______ квартира_______ 
7.2. Адрес фактического проживания:
индекс_______________________________________________________________
республика (край, область) _____________________________________________
район _______________________________________________________________
населенный пункт _____________________________________________________
(город, село, поселок)
улица ________________________ дом _______ корпус _______ квартира_______ 
8. Контактная информация (телефоны: домашний, рабочий, сотовый; 
e-mail):________________________________________________________________
9. Семейное положение: 
Женат (замужем) 
Холост (не замужем) 
Если «женат (замужем)», укажите сведения о супруге:
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, место работы и замещаемая должность)
________________________________________________________________________
10. Наличие детей: 
да 
нет 
Если «да», укажите:
Фамилия, имя, отчество	Пол	Дата рождения	

			

11. Национальность: ______________________________________________________
(не является обязательным для заполнения)
12. Какими языками владеете:
Язык	Степень владения	
	владею свободно	читаю и могу объясняться	читаю и перевожу со словарем	

				

13. Навыки работы с компьютером:
Вид программного обеспечения	Степень владения	Название конкретных программных продуктов, с которыми приходилось работать	
	владею свободно	имею общее представление	не работал		
Текстовые редакторы					
Электронные таблицы					
Правовые базы данных					
Специальные программные продукты					
Операционные системы					
14. Сведения о службе в вооруженных силах, органах безопасности и правопорядка (период прохождения службы, вид службы, должность/звание) (например: 1991 - 1993, Краснознаменный Северный Флот, морская ракетоносная авиация, второй штурман корабля):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
15. Сведения об образовании:
Формальные характеристики полученного образования	Последовательность получения образования	
	первое	второе	третье	
Даты начала и окончания обучения	начало окончание
______ ________
(месяц, (месяц,
год) год)	начало окончание
_______ _______
(месяц, (месяц,
год) год)	начало окончание
_______ ________
(месяц, (месяц,
год) год)	
Уровень образования (среднее профессиональное, высшее, аспирантура, адъюнктура, докторантура)				
Форма обучения (очная, очно-заочная, заочная)				
Полное наименование учебного заведения 				
Квалификация по диплому				
Специализация				
Если есть: ученое звание	
ученая степень	
научные труды (сколько и в каких сферах) изобретения (сколько и в каких сферах)	

16. Дополнительное профессиональное образование:

Формальные характеристики повышения квалификации	Последовательность обучения	
	I	II	III	
Даты начала и окончания обучения	начало окончание
______ ________
(месяц, (месяц,
год) год)	начало окончание
________ ________
(месяц, (месяц,
год) год)	начало окончание
________ _________
(месяц, (месяц,
год) год)	
Вид программы (курсы повышения квалификации, профессиональная переподготовка, стажировка)				
Название организации, учебного заведения, место проведения				
Тема программы				
Вид итогового документа (сертификат, свидетельство, удостоверение)				
Количество часов				
17. Участие в общественных организациях, в работе коллегиальных, совещательных органов (в том числе профессиональных, научно-технических и др.):
Годы пребывания	Населенный пункт	Название организации	Ваш статус в организации	
			Руководитель	Член руководящего органа	Член организации	

						
18. Место работы в настоящее время:
________________________________________________________________________
18.1. Должность, с какого времени в этой должности:
_____________________________________________________________ с ________ г.
18.2. Количество подчиненных: ________ человек.
19. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (укажите все места Вашей работы в прошлом): (начиная с первого места работы)

Даты поступления на работу и ухода с работы	Название организации, учреждения	Место нахождения организации (адрес)	Название подразделения (отдел, цех, иное)	Наименование должности	Количество подчиненных	Основные обязанности (перечислите)	
1	2	3	4	5	6	7	

							

							

							

							
Стаж работы, лет:
общий 
управленческий 
государственной 
(муниципальной) службы 
20. Классный чин, дипломатический ранг, воинское звание, специальное звание
_______________________________________________________________________
21. Привлекались ли Вы к уголовной ответственности и были ли Вы судимы (когда, за что, какое решение принято судом)? Являлись ли Вы подозреваемым или обвиняемым по уголовному делу (когда, в связи с чем)?
________________________________________________________________________
22. Допуск к государственный тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется) ______________________________________________________________________
23. Государственные и ведомственные награды, знаки отличия, иные виды поощрений (если имеются)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
24. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
25. Проектная деятельность (руководящая, координирующая при реализации социально и экономически значимых проектов регионального (федерального) и местного уровней)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
26. Сведения об участии в выборных кампаниях в качестве кандидата и работа на выборных должностях
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
27. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений может повлечь отказ во включении меня в резерв управленческих кадров администрации Шалинского городского округа.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).

«__» ______________ 20__ г.                          Подпись __________________________